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人生百味

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急性胸痛概述及现代治疗方法-PPT课件

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内容提示: 急性胸痛 早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度:早期筛出高危者-绿色通道,规范胸痛的管理,提高胸痛的诊疗效果,减少不良事件,降低医疗费用疼痛中心:建立一系列胸痛诊疗程序 胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性1981 年美国st.agnes 医院目前 胸痛中心( 病 ) 院前教育( (10% % 在发病1 小时来 )强化诊断治疗措施(标准诊断程序、评估、分层)机构的设置(独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施)机构的设置(独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施)人员组成(急诊医师和心内科医师) 急诊常见胸痛器官/系统 危重症诊断 急症诊断 非急症诊断心脏血管 急性心肌梗死急性冠...

文档格式:PPT| 浏览次数:6| 上传日期:2017-06-10 11:27:19| 文档星级:
急性胸痛 早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度:早期筛出高危者-绿色通道,规范胸痛的管理,提高胸痛的诊疗效果,减少不良事件,降低医疗费用疼痛中心:建立一系列胸痛诊疗程序 胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性1981 年美国st.agnes 医院目前 胸痛中心( 病 ) 院前教育( (10% % 在发病1 小时来 )强化诊断治疗措施(标准诊断程序、评估、分层)机构的设置(独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施)机构的设置(独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施)人员组成(急诊医师和心内科医师) 急诊常见胸痛器官/系统 危重症诊断 急症诊断 非急症诊断心脏血管 急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺 肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统 食道损伤 食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节 肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统 脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他 心理性过度通气 急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛:急性冠脉综合征(高危心源性疼痛:急性冠脉综合征(UAP 、AMI) )高危非心源性疼痛:主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸高危非心源性疼痛:主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查(ECG、胸片、酶学等)、胸片、酶学等)( 冠 ) 或 区分胸痛系心源性 ( 冠状动脉 ) 或非心源性判断危险度 P Q R S TP--provocative-palliativeQ--qualityR--regionS--severity: mild or severeT--timing inducing factors: exertion emotionP--interfering factorsexertion, emotionaggravating factors: respiratory movement, ingestionrelieving factors:rest, nitroglycerin Q Q- -- Character of painherpes zoster neuritisreflux esophagitispulmonary infarctiontracheobronchitismyocardial ischemia R R- -- location of painchest wall painpleurisymediastinaldisorders T T- -- Lasting periodangina pectoris —1~ transient(1 10min)myocardial infarction —long- - lasting(> 20min) 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽: 气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困难: 食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血: 肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重: 胸椎病变 胸痛的伴随症状 和 胸痛常伴有高血压和 ( 或) 冠心病史:心绞痛、心肌梗死: 肺  胸痛常伴有呼吸困难 :肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解:心包炎-坐位及前倾位;二尖瓣脱垂-平卧位;食管裂孔疝-立位 胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧,胸痛迅速达高峰,往往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层、、 气胸 纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常-低血压/及静脉怒张则提示致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层) 即往史 有无类似胸痛发作史 其他系统病史 胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛-呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切心血管疾病引起的胸痛-定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位腹腔脏器引起的胸痛-少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛-位置较深食道炎和进食、体位有关 急诊常见疾病的胸痛特点 急性冠脉综合征 Acute Coronary Syndrome(ACS)是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型,是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型,一 一 是 个动态演变过程 院前处理院前处理溶栓治疗介入治疗溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程再灌注治疗再灌注治疗早期一般治疗早期一般治疗挽救心肌外科手术 动 主动脉夹层 动脉瘤 指各种原因造成主动脉壁内膜破裂,主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴扩展指各种原因造成主动脉壁内膜破裂,主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴扩展, 形成主动脉壁的两层分离状态 死亡率高 高血压动脉粥样硬化特发性主动脉中层退性变高血压动脉粥样硬化特发性主动脉中层退性变病 病 因主动脉主动脉壁炎症反应创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形主动脉壁炎症反应创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形主动脉夹 层 诊断 X 线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG (  CT、 、 核磁( (MRI) 主动脉造影 诊断的准确率95% 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞;由于肺栓塞或肺血栓形成,引起肺体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞;由于肺栓塞或肺血栓形成,引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死 。 常有诱因:心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤常有诱因:心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤  肺总动脉的一支堵塞,可胸痛、昏厥、休克而猝死肺总动脉的一支堵塞,可胸痛、昏厥、休克而猝死 仅肺动脉一分支堵塞,则症状轻重随血管堵塞的大小而不同,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺仅肺动脉一分支堵塞,则症状轻重随血管堵塞的大小而不同,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛 、 绞痛 , 部位在胸骨后 , 向肩部放射,随呼吸加剧,同时伴有发热、咳嗽、咯血,白细胞增高与转氨酶,随呼吸加剧,同时伴有发热、咳嗽、咯血,白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音,并可听到胸膜摩擦音升高。检查病变部位有浊音,并可听到胸膜摩擦音 自发性气胸 胸痛的特点是:胸痛骤然发生;胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处,有时向同侧胸痛的特点是:胸痛骤然发生;胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处,有时向同侧、 背 ; 疼 肩 、 背或上腹部放射 ; 疼痛随深呼吸而加剧,常伴气促、干咳和进行性呼吸困难,严重者可发绀和休克,但无全身中毒症状加剧,常伴气促、干咳和进行性呼吸困难,严重者可发绀和休克,但无全身中毒症状 胸部x 线检查可确诊 颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛,疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛,疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所, , 无ECG , , 1 10 致 无 改变 疼痛持续 几分钟-几小时,硝甘无效,X 线检查缺诊 主动脉瓣病 和 主动脉瓣狭窄和 ( 或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作关闭不全均可引起心绞痛样发作轻  主动脉瓣狭窄患者于 轻度体力活动时即可。诱发疼痛,服用硝酸甘油可使症状加重,偶可引起昏厥。诱发疼痛,服用硝酸甘油可使症状加重,偶可引起昏厥  主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛睡眠中发作胸痛 ,持续数分钟至1 小时以上 发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等和 和  和 心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或 或) 舒张期杂音 超声心动图有助于诊断 胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛,也可出现类似心绞痛样发作(胆心综合症)胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛,也可出现类似心绞痛样发作(胆心综合症) 胆道疾病与冠心病均是常见病,不少患者两者兼有,并可因胆绞痛而诱发心绞痛胆道疾病与冠心病均是常见病,不少患者两者兼有,并可因胆绞痛而诱发心绞痛 心脏神经官能症 病人多为青年及中年人,女性较多见 的 胸痛主要为短暂的 ( 几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时数小时) 隐痛。气闷或呼吸不畅,或叹息 胸痛部位多在心尖、乳房下,常变动、一点痛 疲劳后出现症状,轻度体力活动后反感舒适 硝酸甘油无效,或在10 多分钟才见效 患者易激动,可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等 应在除外器质性胸痛的基础上诊断 食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等 疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 常伴有吞咽困难 食管的胸痛和劳力无关 急性胸膜炎 多由感染所致,结核性常见 尖锐刺痛或撕裂痛,疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近,深呼吸或咳嗽时加剧尖锐刺痛或撕裂痛,疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近,深呼吸或咳嗽时加剧 渗出性胸膜炎时,疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显,代之以胸腔积液体征渗出性胸膜炎时,疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显,代之以胸腔积液体征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛,常向肩部、心前区或腹部放射,可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患膈胸膜炎可引起下胸疼痛,常向肩部、心前区或腹部放射,可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患 急性胸痛的现代治疗 胸痛是常见的临床症状美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年概 述30万 90万 约80-90万 200万SCD AMI UAP Non-cardiacchest pain 胸痛的临床特点 临床表现的差异 病种繁多 严重者危及生命 可救治性 目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行 基本思路筛选 能危 生命的高危患者急性胸痛的鉴别与处理对策A 筛选可能危及生命的高危患者B 剔除低危患者,避免盲目住院,降低医疗费用 高危胸痛患者1. 急性冠脉综合征(ACS)ST ↑ ACS(STEMI)ACSUAPST不↑ACSNSTEMI GRACE研究14个国家、95家医院入选“ACS ”患者11540例:STEMI 30%Non- STEMI 25%UAP 38%Other cardiac 4%Non- cardiac 3% STEMI处理:及早、充分、持续开通梗死相关血管(处理:及早、充分、持续开通梗死相关血管(IRA) )A. 再灌注:① ① fibrinolytic treatment 6 h以内… .30个/1000例7-12 h……20个/1000例>12 h 无明显获益尽早启动纤溶治疗 call to needle 90 min内door to needle 30 min内 纤溶药物临床评价:GISS-2比较SK与t-PA,对死亡率影响无差异ISIS-3GUSTO 加速t-PA较SK在降低死亡率方面有优势 纤溶药物临床评价:t-PA的变异体:r-PA:2次bolus,间隔30 min,与加速t-PA比较,仅操作方便。Tenecteplase(TNK):单次bolus,与加速t-PA比较,30天死亡率下降相当,但非脑部出血或需输血者少。优势:启动治疗迅速操作错误减少适合院外溶栓 ② 直接PCI:优势与条件③ 纤溶+PCI B. 辅助抗栓治疗溶栓后的辅助抗栓SPEED GPⅡ b /Ⅲ a RA +半量纤溶药+LMWH比较TIMI-23 全剂量纤溶药物使用GPⅡ b /Ⅲ a RA: 优点 缺点死亡率与颅内出血一致组织灌注好 老年患者非颅内出血↑不能作为常规疗法 ASSENT-3:依诺肝素较普通肝素与TNK结合住院期间再梗及缺血事件↓颅外出血轻度↑ASSENT-3 Plus:组血,≥75 依诺肝素 颅内出 ↑ 尤其 y依诺肝素或其他低分子肝素+纤溶成为常规方法尚需进一步研究 直接PCI后抗栓治疗ADMIRAL研究(300例):阿昔单抗(或安慰剂)+PCI 冠脉血流改善,预后改善CADILLAC研究(2000余例):阿昔单抗对PTCA者有效对支架者无明显获益未再灌注STEMI的抗栓治疗LMWH、GPⅡ b /Ⅲ a RA(tirofiban)的确切疗效有待进一步研究(TETAMI试验) ST 段不抬高的ACSA. 抗栓不溶栓a.溶栓弊大于利b.抗栓药物的进展:ADP受体拮抗剂(氯吡格雷)CURE、PCI- CURE :早期应用早期获益,长期应用长期获益GUSTO-IV-ACS:GPⅡ b /Ⅲ a 受体拮抗剂(阿昔单抗)在各亚组并非明显获益,且出血↑结论:ST段不抬高的ACS抗血小板治疗,ADP受体拮抗剂作用增强,GPⅡ b /Ⅲ a 受体拮抗剂地位减弱 FRAXIS:Fraxiparin至少与普通肝素等同ESSENCEEnoxaparin 明显优于普通肝素TIMI 11 BACUTEⅡ与INTERACT试验:依诺肝素和普通肝素与GPⅡ b /Ⅲ a RA 组合抗栓前者更优,二者协同作用 B.危险分层C.早期保守治疗与早期有创策略高危患者早期有创策略反复缺血发作(强化治疗基础上)肌钙蛋白↑;ST段压低;胸痛时心功能不全症状或体征;负荷试验阳性;UCG EF<40%;血流动力学不稳定;持续性室性心动过速;6个月内PCI;CABG术后。D.早期血脂干预 2.主动脉夹层撕裂样疼痛,血管迷走样反应,休克。不治疗者早期死亡率每小时达1%。治疗:镇静控制血压控制心率介入与外科治疗 3.肺栓塞(PE)症状,ECG,血气分析,D-dimer,UCG,肺通气/灌注扫描 ,螺旋CT治疗:以抗凝为主。大块肺栓塞,有血流动力学不稳定者→溶栓,导管碎栓预防复发: 低危胸痛患者1.消化系统疾病:反流性食管炎,食管痉挛,。 消化性溃疡等治疗:制酸剂可能有效2.骨骼肌肉疾病:肋软骨炎,肌肉疼痛,肋间神经痛等。3.带状疱疹4.精神因素:恐惧,抑郁 胸痛处理程序与策略胸痛ECG拟诊ACSyes noASPβ-blocker 其他病因ST段抬高 血流动力学异常yes no yes no再灌注 ST段压低 影像学评价 其他检测方法yes no强化抗栓治疗 检查TnI或TnT﹢ ﹣强化抗栓 影像学评价(超声、核素) ●多学科联合、协同作战●快速的诊断与处理,胸痛中心(CPC)与快速通道()与快速通道(Fast track )的建立快速的诊断与处理,●避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊●减少或防范不良事件发生。CPC(危险分层,分流患者,早期处理)→导管室→CCU手术室 急性胸痛患者就诊的5道关口1.胸痛患者:患者就医的意识;有胸痛上医院;认识误区2.社区全科医生:分流胸痛患者;院前溶栓;了解当地医疗技术;节省转运时间加强社区宣传,构建胸痛诊治网络系统疗 术 省转3.调度中心:了解呼救者情况决定需要首先处理的问题调度救援系统必要时予救治措施的指导4.救护车:院前监测急救与转送5.医院急诊室或胸痛中心

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